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    關于印發克拉瑪依市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(試行)的通知

    【信息來源:市醫療保障局【信息時間:2021/11/19   閱讀次數: 】【字號 】【我要打印】【關閉

    新克政發〔2021〕81號

    各區人民政府,市政府各委、辦、局,各有關單位:

    《克拉瑪依市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(試行)》已經市十四屆人民政府第51次常務會研究同意,現印發給你們,請認真抓好貫徹執行。

                                  2021年11月18日


    克拉瑪依市城鎮職工基本醫療保險辦法(試行)

    第一章  總 則

    第一條  為完善城鎮職工醫療保險制度,促進基本醫療保險可持續發展,建立多層次醫療保障體系,根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、自治區黨委、自治區人民政府《關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》(新黨發〔2020〕20號)和自治區醫療保障局、自治區財政廳《關于貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度的實施意見》(新醫?!?021〕75號)精神,結合克拉瑪依實際,制定本辦法。

    第二條  本辦法適用于本市行政區域內的國家機關、事業單位、企業、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶(以下統稱“用人單位”)及其職工的基本醫療保險與相關管理活動,同時適用于在本制度實施之前已參加本市城鎮職工醫療保險的非本市區域內的參保單位。

    本辦法所稱的參保人員是指參加本市職工基本醫療保險的人員,包括在職職工、退休職工、個體靈活就業人員及其他人員。

    第三條  職工基本醫療保險實行市級統籌,建立多層次醫療保障體系。

    第四條 市醫療保障局是本市職工基本醫療保險的行政主管部門,負責基本醫療保險的統一管理。區醫療保障局負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

    市發展改革、衛生健康、財政、審計、市場監管、民政等部門按照各自職責,協同做好基本醫療保險管理工作。

    市、區、新疆油田醫療保障經辦機構負責基本醫療保險參保登記、繳費核定,稅務部門負責基本醫療保險費征收。

    第五條 職工基本醫療保險繳費費率、門診及住院起付標準、統籌基金的支付比例、統籌基金最高支付限額、生育保險支付標準等,應當根據基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應,保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率的原則,適時進行調整。具體調整方案,由市醫療保障部門會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。

    第六條 職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理,定點醫療機構和定點零售藥店由市醫療保障行政部門確定,實行協議管理。

    第二章  參保登記和繳費

    第七條  職工基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納,按時足額繳納,不得拖欠,個體靈活就業人員由個人繳納。

    第八條  用人單位應當到所屬的醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險參保登記手續。其中新設立的用人單位,應當在設立之日起30日內,辦理基本醫療保險登記手續。

    用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的,應當自有關情形發生之日起30日內,到所屬的醫療保障經辦機構辦理注銷或者變更登記手續。

    第九條  用人單位繳納醫療保險費基數為本單位上年度工資總額。用人單位應當按照其繳費基數8.3%(含生育保險1%)繳納基本醫療保險費。

    第十條  參保人員個人繳費基數為本人上一年度工資總額。本人上一年度工資總額超過上一年度本市在崗職工平均工資300%的,以300%為繳費基數;低于上一年度本市在崗職工平均工資60%的,以60%為繳費基數。

    在職職工個人應當按照其繳費基數的1.7%繳納基本醫療保險費。退休人員不繳納基本醫療保險費。

    第十一條  靈活就業人員繳費基數為本市上年度在崗職工平均工資,按照單位繳費費率、個人繳費率之和繳費,費率為9%;不繳納生育保險費。

    第十二條  職工基本醫療保險費與生育保險費一并征收,統一管理。職工基本醫療保險費與職工大額醫療補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、長期照護保險等保險費一并由用人單位按月代扣代繳。

    第十三條  失業人員在領取失業保險金期間,由社會保險經辦機構用失業保險基金為其代繳職工基本醫療保險費。繳費基數為上年度本市在崗職工平均工資的100%,繳費費率為9%。

    第十四條  地方稅務機關負責征收醫療保險費,并及時轉入財政專戶。

    第十五條  參保人員達到法定退休年齡并辦理退休登記變更業務后,男性繳費年限滿25年、女性繳費年限滿20年且實際繳費年限滿15年的,不再繳納職工基本醫療保險費,并享受退休人員醫療保險待遇。

    參保人員繳納基本醫療保險費的年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限由醫療保障行政部門按相關規定確定。

    軍隊退役人員(自主擇業的軍隊轉業干部)依據國家和自治區相關政策規定執行。退役人員的軍齡為視同繳費年限。

    第十六條  參保人員達到法定退休年齡,辦理通休手續并達到規定繳費年限的,不繳納基本醫療保險費,享受退休人員醫療保險待遇。未達到規定繳費年限的,應當繼續繳納基本醫療保險費,達到規定繳費年限后方可享受退休人員醫療保險待遇。繼續繳納基本醫療保險的,以本市上年度在崗職工平均工資為基數,按照用人單位和職工個人繳費比例之和,由其一次性補足,個人繳費比例部分計入個人賬戶;也可參照本市靈活就業人員繳費規定繳納基本醫療保險費,繳費期間享受在職人員醫療保險待遇。

    第三章  基本醫療保險基金

    第十七條  基本醫療保險基金由下列資金構成:

    (一)用人單位繳納的基本醫療保險費;

    (二)參保人員個人繳納的基本醫療保險費;

    (三)基本醫療保險基金的利息;

    (四)基本醫療保險費的滯納金;

    (五)依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

    第十八條  用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金,個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。

    個體靈活就業人員按其繳費基數的1.7%比例劃入個人賬戶。

    退休人員個人賬戶由統籌基金劃入,以本人養老金為基數,按2.2%比例計入。

    第十九條  職工基本醫療保險統籌基金支付參保人員普通門診、急診搶救、門診慢特病、住院的醫療費用。

    第二十條  職工基本醫療保險個人賬戶支付下列費用:

    (一)參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

    (二)參保人員本人參加職工大額醫療補助、長期照護保險的費用,參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期照護保險的費用。

    第二十一條  個人賬戶本金和利息歸個人所有,可以跨年度結轉使用和依法繼承。個人賬戶年末資金,按照有關規定計息,并計入個人賬戶。參保人員調出、調入本市的,其個人賬戶余額按規定轉移。

    第二十二條  參保人員可以查詢本人個人賬戶資金的計入和支出情況,各級醫療保障經辦機構應提供便利。

    第二十三條  下列醫療費用不納入職工醫療保險基金支付范圍:

    (一)應當從工傷保險基金中支付的;

    (二)應當由第三人負擔的;

    (三)應當由公共衛生負擔的;

    (四)在境外就醫的;

    (五)體育健身、養生保健消費、健康體檢;

    (六)國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

    第四章  醫療保險待遇

    第二十四條  基本醫療保險基金支付的范圍為符合國家、自治區統一制定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍內規定的醫療費用(以下簡稱政策范圍內費用)。

    醫療保險藥品目錄中支付標準內的甲類和乙類藥品、診療項目及醫療服務設施項目費用,乙類藥品和乙類項目費用個人須先行自付10%,進口材料以及高值耗材等費用個人須先行自付28%,再按規定比例支付。國家談判藥品、醫院制劑等支付比例按照國家、自治區有關規定執行。

    第二十五條  參保人員發生的醫療費用分為政策范圍內費用和自負醫療費用兩部分。

    政策范圍內費用分為個人自付部分和統籌基金支付部分。個人自付部分包括按政策比例自付費用、門診和住院醫療費用起付標準。

    自負費用為醫療保險目錄中甲類超限價費用和丙類(自費藥品、診療項目及醫療服務設施費用)。

    第二十六條  普通門診待遇。在一個統籌年度內,參保人員普通門診發生的政策范圍內費用,個人先行自付門診起付部分后,剩余部分由統籌基金和個人按比例共同支付,超出門診最高支付限額標準以上的部分由個人負擔。

    (一)普通門診起付標準:在職人員普通門診單次起付標準為政策范圍內費用總額的4%。退休人員起付標準減半。

    (二)在職人員普通門診單次政策范圍內費用超出起付標準的,按定點醫療機構的等級,由統籌基金和個人按比例共同支付:

    1.在一級(含以下)定點醫療機構就診的,統籌基金支付95%,個人自付5%;

    2.在二級定點醫療機構就診的,統籌基金支付92%,個人自付8%;

    3.在三級定點醫療機構就診的,統籌基金支付 90%,個人自付10%。

    退休人員統籌基金支付比例分別增加2個百分點。

    (三)普通門診最高支付限額:一個統籌年度內統籌基金累計最高支付限額為在職人員 4000元、退休人員6000元。

    第二十七條  門診慢特病待遇。在一個統籌年度內,參保人員門診慢特病發生的政策范圍內費用,統籌基金支付90%、個人自付10%,不區分在職和退休人員。門診慢特病的范圍和診斷標準由市醫療保障部門制定。

    第二十八條  住院待遇。在一個統籌年度內,參保人員住院發生的政策范圍內費用,個人先行自付住院起付標準后,剩余部分由統籌基金和個人按比例共同支付。

    參保人員經急診住院或急診搶救發生的政策范圍內費用按住院待遇支付。

    (一)在統籌區內定點醫療機構住院。

    在一個統籌年度內,參保人員在定點醫療機構住院發生的政策范圍內費用,按以下規定支付。

    1. 住院起付標準。在職人員首次住院的起付標準為:一級(含以下)定點醫療機構400元、二級定點醫療機構600元、三級定點醫療機構800元。參保人員在一年內多次住院的,第二次住院起付標準減半;第三次及以上住院的不再設起付標準。退休人員起付標準減半。

    2. 統籌基金支付比例。在職人員超過起付標準的政策范圍內費用,按定點醫療機構的等級,由統籌基金和個人按比例共同支付。

    (1)一級(含以下)定點醫療機構統籌基金支付95%,個人自付5%;

    (2)二級定點醫療機構統籌基金支付 92%,個人自付8%;

    (3)三級定點醫療機構統籌基金支付 90%,個人自付10%。

    退休人員統籌基金支付比例分別增加2個百分點。

    (二)在異地定點醫療機構住院。

    1. 異地長期居住的參保人員(包括異地安置人員、常駐異地工作人員)按規定辦理異地就醫備案后,在異地就醫住院發生的政策范圍內費用實行即時結算,執行就醫地醫療保險目錄,統籌基金起付標準和支付比例按我市同等級定點醫療機構標準執行。

    2. 參保人員辦理轉診轉院、異地居住備案手續的,實行異地就醫直接結算,異地備案的有效時限按自治區統一規定執行。參保人員在異地病情緊急等特殊情況,可先行住院,須10日內補辦備案手續。

    第二十九條  參保人員門診慢性特殊病、急診搶救和住院發生的政策范圍內費用合并計算,在一個統籌年度內,每人每年最高限額為10萬元。

    第三十條  參保人員在定點醫療機構門診、住院或定點藥店購藥發生的政策范圍內費用,在統籌基金支付以外的以及其它規定應由個人自付的部分,可由個人賬戶支付。

    第三十一條  靈活就業人員應當連續繳費。初次參保的、繳費間斷3個月以上的,自繳納或補繳醫療保險費之月起6個月內,統籌基金支付比例降低30%,間斷期間不享受醫療保險待遇。

    第三十二條  生育保險醫療費用支付方式采取按人頭支付、定額付費、按項目收費等。產前檢查、住院分娩、實施計劃生育手術費具體標準,由市醫療保障部門會同市衛生健康、財政等部門制定。

    第三十三條  因生育引起并發癥的治療醫療費用、異位妊娠或產假期間治療其他疾病的醫療費用,按照職工醫療保險有關規定執行。

    第三十四條  男職工配偶無勞動收入,并符合國家和自治區計劃生育規定生育或者實施計劃生育手術,所發生的政策范圍內費用,由統籌基金支付。

    第三十五條  生育津貼待遇。生育津貼由基本醫療保險統籌基金支付,按照《女職工勞動保護特別規定》《新疆維吾爾自治區人口與計劃生育條例》規定的產假或休假天數計發。計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

    第三十六條  以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的,住院分娩發生的政策范圍內費用,由基本醫療保險基金予以保障,不享受生育津貼。

    第五章  醫療費用結算

    第三十七條  建立全市統一的職工基本醫療保險基金結算平臺,實行“統一標準、屬地原則、一級結算、分類記賬”管理。

    第三十八條  醫療費用結算周期按自然月份計。各定點醫藥機構每月10日前上報上月參保人員發生的醫療費用及有關資料。市醫療保障經辦機構按結算辦法的規定審核無誤后,及時將應由統籌基金和個人賬戶支付的政策范圍內費用予以撥付。

    第三十九條  參保人員在參保地定點醫療機構發生的醫療費用,個人應負擔的部分,由個人直接與定點醫藥機構結算;統籌基金應負擔的部分,由市醫療保障經辦機構按總量控制、定額管理、項目付費、總額預付、病種付費、人頭付費等多種結算方式統一與本轄區內的定點醫藥機構進行結算。

    第四十條  參保人員在非參保地定點醫療機構的住院醫療費用,個人應負擔的部分,由個人直接與定點醫療機構結算;統籌基金應負擔的部分,由定點醫療機構記賬。記賬的醫療費,由就醫地醫療保障經辦機構負責結算,市醫療保障經辦機構按照國家、自治區和本市有關政策規定組織清算。

    參保人員在市域外開通異地就醫直接結算的協議醫療機構就醫,按照國家、自治區和本市有關政策規定結算。

    第四十一條  市醫療保障經辦機構按照付費總額控制的要求,采用均值結算、病種結算、床日費用結算、人頭結算等復合式結算辦法,及時與定點醫療機構結算醫療費用,具體結算辦法由市醫療保障部門負責制定,全市執行統一規定。

    第四十二條  定點醫藥機構應及時將參保人員就醫購藥的相關信息上傳至醫療保障信息平臺,醫療保障經辦機構按結算辦法的規定,將應由統籌基金和個人賬戶支付的醫療費用及時足額撥付。

    第四十三條  參保人員異地就醫的實行跨統籌區結算。對在市域外就醫期間由個人墊付的政策范圍內費用,最遲須在診治終結后第二年度前六個月內,憑相關資料向參保地醫療保障經辦機構申請報銷。

    第四十四條  參保人員在市域內就醫期間由個人墊付的政策范圍內費用,應按規定向同級醫療保障經辦機構申請報銷。核準報銷的醫療費用,由醫療保障經辦機構通過銀行轉賬方式直接撥付給本人。

    第四十五條  定點醫藥機構或者個人,不得以偽造或者變造賬目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段,結算醫療費用。

    第六章  基金監管

    第四十六條  基本醫療保險基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度、基金預決算管理制度和內控管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,醫療保險基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。醫療保障經辦機構要建立基金管理內控制度。

    第四十七條  醫療保險基金使用監督管理,按照《醫療保障基金使用監督管理條例》執行,市、區醫療保障、衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合,建立溝通協調、案件移送等機制,共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。

    市、區醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督,規范醫療保障經辦業務,依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

    第四十八條  醫療保險基金年度預算和決算,由市醫療保障部門會同市財政、稅務部門按規定編制,經批準執行。市財政、審計部門按照各自職責,對醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

    第七章  法律責任

    第四十九條  參保單位違反有關規定,致使醫療保險費基數無法確定的,依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理;延遲繳費的,由醫療保障行政部門責令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠費之日起,按日加收2‰的滯納金并入基本醫療保險基金,并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險費、滯納金的,由醫療保障行政部門申請人民法院強制執行。

    第五十條  定點醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,并約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:

    (一)分解住院、掛床住院;

    (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;

    (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;

    (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;

    (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

    (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;

    (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

    第五十一條  定點醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,并可以約談有關負責人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:

    (一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度,以及沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;

    (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;

    (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;

    (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息;

    (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息;

    (六)除急診、搶救等特殊情形外,未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務;

    (七)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

    第五十二條  定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格:

    (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;

    (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

    (三)虛構醫藥服務項目;

    (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

    第五十三條  參保人員或其他人員有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:

    (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

    (二)重復享受醫療保障待遇;

    (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

    個人以騙取醫療保障基金為目的,騙取醫療保障基金支出的,除依照前款規定處理外,還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

    五十四條  醫療保障行政部門和經辦機構及其工作人員、定點醫藥機構及其工作人員、參保單位和個人違反醫療保險法律法規的其它行為,嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險征繳條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定執行。

    第八章  附則

    第五十五條  本辦法與職工大額醫療費用補助、職工大病保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險相銜接。

    第五十六條  本市離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用按原資金渠道解決;“12·8”特殊人員的醫療結算按原資金途徑解決。

    第五十七條  本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

    第五十八條  本辦法自2021年11月12日起施行?!犊死斠朗?、新疆石油管理局職工醫療保險暫行辦法》(新油勞〔1997〕54號)同時廢止。

    附件:1. 克拉瑪依市職工大額醫療費用補助實施辦法(試行)

    2. 克拉瑪依市職工大病保險實施辦法(試行)


    附件1

    克拉瑪依市職工大額醫療費用補助實施辦法(試行)

    第一條  為推進城鎮職工基本醫療保險制度改革,建立多層次醫療保障體系,根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、自治區黨委、自治區人民政府《關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》(新黨發〔2020〕20號)和自治區醫療保障局、自治區財政廳《關于貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度的實施意見》(新醫?!?021〕75號)等精神,結合克拉瑪依實際,制定本辦法。

    第二條  建立職工大額醫療費用補助與我市經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應,籌資和保障水平實施動態調整。

    第三條  參加本市城鎮職工基本醫療保險的參保人員應當同時參加職工大額醫療費用補助。

    第四條  職工大額醫療費用補助由用人單位和個人共同繳費,資金從長期照護保險的繳費中進行調整,籌資標準及渠道:

    (一)用人單位的繳費基數為本單位上年度工資總額,繳費費率為0.6%;

    (二)在職職工個人繳費基數為上年度本人工資總額,繳費費率為0.2%;

    (三)退休人員個人須繳費,從其職工基本醫療保險個人賬戶中劃入,繳費費率為個人賬戶繳費基數的0.2%;

    (四)個體靈活就業人員由個人繳費,繳費基數為上年度本市在崗職工平均工資,繳費費率為0.8%。

    第五條  職工大額醫療費用補助待遇:

    (一)在一個統籌年度內,職工大額醫療費用補助最高限額為70萬元;

    (二)在一個統籌年度內,門診慢性特殊病、急診搶救和住院發生的政策范圍內費用,按照基本醫療保險統籌基金支付后,基本醫療保險最高限額10萬元以上、大額醫療費用補助最高限額70萬元以下的部分,由大額醫療費用補助基金按90%比例支付。

    第六條  職工大額醫療費用補助的協議管理和基金監督管理,按照職工基本醫療保險基金監督管理辦法執行。

    第七條  本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

    第八條  本辦法與《克拉瑪依市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(試行)》同步實施。


    附件2

    克拉瑪依市職工大病保險實施辦法(試行)

    第一條  為了推進城鎮職工基本醫療保險制度改革,建立多層次醫療保障體系,根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、自治區黨委、自治區人民政府《關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》(新黨發〔2020〕20號)和自治區醫療保障局、自治區財政廳《關于貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度的實施意見》(新醫?!?021〕75號)等精神,結合克拉瑪依實際,制定本辦法。

    第二條  職工大病保險籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應,籌資及待遇水平實施動態調整。

    第三條  參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員應當同時參加職工大病保險。

    第四條  職工大病保險資金從職工基本醫保結余基金中籌集,結余不足時可從當年籌資繳費中解決。標準為每人每年400元,由年初一次性劃轉。

    第五條  職工大病保險的保障范圍及標準。

    (一)在一個統籌年度內,門診慢性特殊病、急診搶救和住院發生的政策范圍內費用,由基本醫療保險統籌基金、大額醫療補助基金支付后,在職人員個人自付超過2000元、退休人員個人自付超過1000元的部分,再由職工大病保險基金按50%比例支付。

    (二)職工大病保險不設最高限額。

    第六條  職工大病醫療保險的經辦方式。

    (一)職工大病保險可委托商業保險機構經辦,具體經辦辦法按照自治區有關規定執行,堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,通過政府招標選定商業保險機構。

    (二)遵循“收支平衡、保本微利”原則,合理控制商業保險機構盈利率。醫療保障部門和商業保險機構簽訂合同,具體事宜在合同中要載明。

    第七條  職工大病保險的協議管理和基金監督管理,按照職工基本醫療保險基金監督管理辦法執行。

    第八條  本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

    第九條  本辦法與《克拉瑪依市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(試行)》同步實施。


    附件: 關于印發克拉瑪依市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(試行)的通知.doc
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