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            《克拉瑪依市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》的政策解讀材料

            【信息來源:市醫療保障局【信息時間:2022/10/19   閱讀次數: 】【字號 】【我要打印】【關閉

            為健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度,進一步與自治區職工基本醫療保險制度接軌,2022年10月8日,經市政府會議研究決定,市醫療保障局、市財政局、市衛生健康委員會三部門聯合印發《克拉瑪依市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》,通過改革職工個人賬戶、建立門診共濟保障機制。

            一、《實施細則》出臺的背景

            2021年4月,國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號),要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換,增強門診共濟保障功能。2021年12月,自治區人民政府辦公廳印發了《關于印發新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(新政辦發〔2021〕115號),要求各統籌地區于2022年底前出臺實施細則并組織實施。截至目前,全疆其他地州職工基本醫療保險門診共濟制度均已落地實施。我市也將于2022年11月1日正式落地實施。

            二、建立和實施職工門診共濟保障的意義

            一是保障模式發生了變化。推動職工醫保個人賬戶由保障參保人員本人保障模式轉向家庭成員互助共濟保障模式。我市已進入老齡化社會,老年人口日益增多。老年人就醫需求較高,以家庭成員間互助共濟使用個人賬戶資金,能夠減輕群眾特別是減輕老年人醫藥費用的負擔。

            二是提高了基金使用效率。通過減少個人賬戶劃入,集中更多的基金用于統籌基金報銷,能夠有效增加統籌基金的積累,緩解統籌基金的運行壓力,增強醫?;鸬谋U瞎δ?,提升基金的使用效率。

            三是優化了基層醫療服務資源配置。醫?;鸨U线M一步向基層醫療機構傾斜,能夠提升基層醫療服務的管理效率與規范性。

            三、調整靈活就業人員職工基本醫療保險的繳費基數

            參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,繳費基數按照自治區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%確定,能夠有效減輕靈活就業人員繳費負擔。

            四、改革職工醫保個人賬戶的政策安排

            一是改革計入辦法。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,額度是按照改革當年基本養老金平均水平的2%,即每人每月80元/月。

            二是實現家庭共濟。允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶??捎糜谥Ц堵毠めt保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材、醫療器械發生的由個人負擔的費用;本人參加職工大額醫療補助、長期護理保險的費用;配偶、父母、子女參加城鄉居民醫療保險、長期護理保險的費用。不再設置個人賬戶支付限額。

            三是規范個人賬戶管理。個人賬戶資金可以結轉使用和繼承,職工醫保關系轉移時個人賬戶資金結余資金隨同轉移,不具備轉移條件的可一次性支付給本人。個人賬戶不得用于支付公共衛生、體育健身、養生保健等費用,同時嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。

            五、完善職工門診共濟保障的主要措施

            一是加強特殊藥品門診保障。職工醫保參保人員經診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的,按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理,對患者用藥全過程監督,執行特殊藥品報銷政策。

            二是增加日間手術的門診保障。將定點醫療機構開展的日間手術納入門診共濟保障支付范圍,參保人員在定點醫療機構接受日間手術治療的,統籌基金支付執行普通門診起付線和住院支付比例。

            三是支持外配處方購藥。參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時,可以持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的,支付比例按三級醫療機構普通門診的報銷比例執行。普通門診外配處方醫保支付方式待自治區出臺相關規定后執行。

            六、職工門診共濟保障的待遇保障

            一是調整普通門診支付比例。普通門診在一、二、三級醫療機構的統籌基金支付比例分別為90%、85%、80%,未定級醫療機構參照一級醫療機構執行。

            二是設定普通門診單次支付限額。普通門診單次最高支付限額,限額為同級醫療機構首次住院起付線標準。即:一級(含一級以下)、二級、三級醫療機構普通門診單次最高支付限額分別為400元、600元、800元。

            三是調整普通門診起付標準。普通門診首次起付標準為同級醫療機構首次住院起付線的10%。即:一級(含一級以下)、二級、三級起付線分別為40元、60元、80元。從第二次起降低至首次住院起付線的5%。即:第二次及以后在一級(含一級以下)、二級、三級醫療機構起付線分別為20元、30元、40元。不再區分在職人員與退休人員。

            四是職工醫保統籌基金年度支付限額。門診慢特病限額、門診特殊藥品保障限額、日間手術限額共用職工醫保統籌基金年度支付限額,超出職工醫保年度限額的,納入職工大額醫療費用補助。

            七、解讀主體

            市醫療保障局

            八、解讀人

            第一解讀人:市醫保局黨組成員、副局長  朱華

            日常解讀人:市醫保局業務科科長  肖玎玎


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