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    關于印發克拉瑪依市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(試行)的通知的政策解讀材料

    【信息來源:市醫療保障局【信息時間:2021/11/19   閱讀次數: 】【字號 】【我要打印】【關閉

    一、為什么要進行職工基本醫療保險政策調整?相關依據是什么?

    1997年,我市借鑒全國醫改試點城市九江、鎮江,按照個人賬戶和統籌基金相互結合的“三段通道”模式,建立了職工基本醫療保險。在我市職工醫療保險政策實施近一年后,自治區要求按照全國試點省區海南的個人賬戶與統籌基金相互分離的“板塊”模式,建立職工基本醫療保險。目前,全疆13個地州市以及自治區區本級均按“板塊”模式建立職工基本醫療保險,而我市一直按“三段通道”模式施行至今近24年。所以,2021年啟動職工基本醫療保險政策調整工作。

    黨的十九大以來,習近平總書記5次主持中央深改委會議,專題研究醫保工作。2020年,中共中央、國務院印發《深化醫療保障制度改革的意見》,自治區黨委、自治區人民政府印發《深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》。2021年,自治區醫保局、財政廳印發《關于貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度的實施意見》,要求各地州市按照國家醫療保障信息平臺建設架構實現政策銜接,并在11月完成信息平臺上線。

    2021年8月31日,市委、市政府成立了醫療保險政策調整工作領導小組,組成專班,下設綜合組、政策組、測算組、顧問組,開始啟動政策調整工作。

    二、政策調整的主要內容有哪些?

    調整原則是保證我市職工基本醫療保險現有待遇總體不降低;保證醫?;鹗罩胶?,略有結余;保證用人單位和參保人員繳費總額不增加。

    調整內容是根據國家、自治區的醫療保障待遇清單要求,按照“板塊”模式對標對表進行調整。

    一是從基本制度方面,完善職工基本醫療保險,新增了職工大額醫療費用補助、職工大病保險。

    二是從基本政策方面,調整了籌資政策和待遇支付政策的標準,新增了門診和住院起付標準、最高支付限額,改變了個人賬戶的計入方式。

    (一)職工基本醫療保險

    用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費總額不變,改變計入方式。其中:用人單位按繳費基數的8.3%(含生育保險1%)繳納基本醫療保險費,全部計入統籌基金;在職職工個人按繳費基數的1.7%繳納基本醫療保險費,全部計入個人賬戶;退休人員個人不繳費基本醫療保險費,按其養老金的2.2%從統籌基金劃入個人賬戶;靈活就業人員按繳費基數的9%(不含生育保險1%)繳納基本醫療保險費,7.3%計入統籌基金,1.7%計入個人賬戶。

    1.普通門診待遇。在一個統籌年度內,參保人員普通門診發生的符合國家、自治區統一制定的藥品、醫用耗材及醫療服務項目支付范圍內規定的醫療費用(以下簡稱政策范圍內費用),個人先行自付門診起付部分后,剩余部分由統籌基金和個人按比例共同支付,超出門診最高支付限額標準以上的部分由個人負擔。

    (1)起付標準:在職人員普通門診單次起付標準為政策范圍內費用總額的4%。退休人員起付標準減半。

    (2)支付比例:在職人員普通門診單次政策范圍內費用超出起付標準的,按定點醫療機構的等級,由統籌基金和個人按比例共同支付:在一級(含以下)定點醫療機構就診的,統籌基金支付95%,個人自付5%;在二級定點醫療機構就診的,統籌基金支付92%,個人自付8%;在三級定點醫療機構就診的,統籌基金支付 90%,個人自付10%。

    退休人員統籌基金支付比例分別增加2個百分點。

    (3)最高支付限額:在一個統籌年度內,統籌基金累計最高支付限額為在職人員 4000元、退休人員6000元。

    2.門診慢特病待遇。在一個統籌年度內,參保人員門診慢特病發生的政策范圍內費用,統籌基金支付90%、個人自付10%,不區分在職和退休人員。

    3.住院待遇。在一個統籌年度內,參保人員住院發生的政策范圍內費用,個人先行自付住院起付標準后,剩余部分由統籌基金和個人按比例共同支付。

    參保人員經急診住院或急診搶救發生的政策范圍內費用按住院待遇支付。

    參保人員在定點醫療機構住院發生的政策范圍內費用,按以下規定支付。

    (1)起付標準。在職人員首次住院的起付標準為:一級(含以下)定點醫療機構400元、二級定點醫療機構600元、三級定點醫療機構800元。參保人員在一年內多次住院的,第二次住院起付標準減半;第三次及以上住院的不再設起付標準。退休人員起付標準減半。

    (2)支付比例。在職人員超過起付標準的政策范圍內費用,按定點醫療機構的等級,由統籌基金和個人按比例共同支付。一級(含以下)定點醫療機構統籌基金支付95%,個人自付5%;二級定點醫療機構統籌基金支付 92%,個人自付8%;三級定點醫療機構統籌基金支付 90%,個人自付10%。

    退休人員統籌基金支付比例分別增加2個百分點。

    參保人員門診慢特病、急診搶救和住院發生的政策范圍內費用合并計算,在一個統籌年度內,每人每年最高限額為10萬元。

    (二)職工大額醫療費用補助

    職工大額醫療費用補助費由用人單位和參保人員共同繳費,資金從長期照護保險的繳費中進行調整。用人單位按繳費基數的0.6%繳納;在職職工個人按繳費基數的0.2%繳納;退休人員從個人賬戶劃入,按個人賬戶繳費基數的0.2%繳納;靈活就業人員按繳費基數的0.8%繳納。

    1.最高限額。在一個統籌年度內,職工大額醫療費用補助每人每年最高限額為70萬元。

    2.支付比例。在一個統籌年度內,門診慢特病、急診搶救和住院發生的政策范圍內費用,按照基本醫療保險統籌基金支付后,基本醫療保險最高限額10萬元以上、大額醫療費用補助最高限額70萬元以下的部分,由大額醫療費用補助基金按90%比例支付。

    (三)職工大病保險

    職工大病保險資金從職工基本醫保結余基金中籌集,結余不足時可從當年籌資繳費中解決。標準為每人每年400元,由年初一次性劃轉。

    在一個統籌年度內,門診慢特病、急診搶救和住院發生的政策范圍內費用,由基本醫療保險統籌基金、大額醫療補助基金支付后,在職人員個人自付超過2000元、退休人員個人自付超過1000元的部分,再由職工大病保險基金按50%比例支付。職工大病保險不設最高限額。

    三、如何正確看待此次職工醫療保險調整?

    調整個人賬戶、轉換制度模式,此次職工醫療保險政策調整是制度機制改革的必然結果。

    第一個概念,個人賬戶通過改革以后,個人積累仍然歸個人所有,權益沒變。個人賬戶累計結余的錢沒動,仍然是個人權益,如果說變,就是它活了,使用范圍更寬了。

    第二個概念,這次調整個人賬戶的計入比例,單位繳費部分不再劃入個人賬戶,換句話說,就是所有人新的計入都會少。

    第三個概念,保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少了部分并不意味著保障會損失,而是放到了共濟保障的大池子里,形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉移,保障效能顯著放大。制度效應既用于實實在在的醫療服務購買,又有利于人群基金的共濟,更有利于長遠制度的可持續性發展。

    進一步闡述三個概念,一是共濟保障不是個人收入。每個人去繳費參保購買醫療服務時,形成保險。保險共濟機制就是用大數法則化解社會群體的風險。二是代際轉移。年輕的時候沒病,到老年的時候用,但是靠個人積累是有限的,社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單,還要去跟醫療機構進行博弈,跟藥企博弈,而且利用醫?;鸬挠行Ч芾?,所以制度效應、服務績效以及管理績效同步提升在共濟保障里面。

    綜上所述,第一權益沒有被侵蝕,積累照樣歸個人使用;第二新的制度功能轉換,達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。

    四、新上線運行的國家醫療保障信息平臺有哪些功能?

    國家醫療保障信息平臺是由國家醫保局統一組織開發建設,是高效、兼容、便捷、安全的醫保信息平臺,是全國唯一的醫保信息高速公路。包含經辦管理、公共服務、監管管理、應用支撐、決策分析等五大類19個子系統。在全國上線運行后,將徹底解決各地之間標準不規范、數據不互認、區域分割封閉、信息孤島突出等問題。

    11月12日,國家醫療保障信息平臺在我市成功上線,主要有醫保業務基礎子系統個人待遇申報、個人待遇結算、定點機構管理等相關功能;慢特病申請、轉診轉院、異地急診住院、生育保險相關業務查詢功能;內部統一門戶子系統操作培訓功能;公共服務子系統單位征繳相關功能;基金財務及業務財務一體化子系統結算功能。

    新醫保平臺的使用,參保人員將獲得全新的感受。一是新平臺的運行快穩,各類業務、服務的響應速度極大提升,就醫購藥的結算速度將達到“秒級、秒辦”。二是新平臺的技術領先,防止各類信息竊聽、非法攻擊,杜絕信息泄露,注重與保障參保人員的權益隱私;三是新平臺的不斷完善,醫保系統將逐步實現“一窗通辦、全省通辦”,辦事可以“就近辦、網上辦、隨時辦”,各類經辦大廳實行“綜合柜員制”,定點醫藥機構結算窗口將不再區分人群、地區。四是新平臺的深入開發,逐步實現“互聯網+醫療”的應用,參保人員可以通過APP實現線上支付、結算清單下載打印、求醫問診等優質服務。

    五、職工基本醫療保險的參保人員如何確定?

    參保人員是指參加本市職工基本醫療保險的所有人員的統稱。包括在職職工、退休職工、靈活就業人員及其他人員。按照享受醫療保障待遇的類別,人員身份界定為在職人員和退休人員。

    在職人員是指按規定繳納基本醫療保險費的人員。

    退休人員是指達到法定退休年齡或按國家和自治區及本市有關規定,經有關部門辦理退休手續、領取養老金后,達到繳費年限規定的,不再繳納基本醫療保險費的人員。就是通常所說的,辦理養老退休還要辦理醫保退休。

    醫療保障經辦機構,對辦理養老退休手續后,男性繳費年限滿25年、女性繳費年限滿20年且實際繳費年限滿15年的,可辦理醫保退休手續,不再繳納職工基本醫療保險費,享受退休人員待遇。繳費年限不滿規定年限的,應當繼續繳費,達到規定年限后,方可辦理醫保退休手續。繼續繳費的,可一次補足繳費,享受退休人員待遇;也可按月繳費,享受在職人員待遇。

    六、醫?;鸨O督管理主體需要遵循哪些行為規范?

    醫?;鹗褂面湕l非常長,涉及主體也非常多,主要有行政部門、經辦機構、定點醫藥機構以及參保人員四大類。所以必須把這些主體在基金使用過程中的職責清晰界定,明確各方職責,做到各盡其職,規范行為,這樣才能保障基金的安全有效使用。

    一是醫療保障行政部門,主要職責是明確基金使用的規則和標準,并督促落實。應當制定醫療保障基金的支付范圍、支付標準,加強對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理,依法查處醫療保障領域的違法違規行為。

    二是醫療保障經辦機構,主要職責是健全經辦管理體系,提高經辦服務能力。要健全全市統一的經辦管理體系,提供標準化、規范化的經辦服務,要加強業務、財務、安全和風險等管理制度的建設,做好協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等相關工作。要根據保障公眾健康需求和管理服務的需要,與定點醫藥機構簽訂醫保協議,規范醫藥服務行為,明確違反協議的行為及其責任。

    三是定點醫藥機構,這是我們最關鍵的一個主體,直接影響到參保人員的切身利益和就醫購藥的感受。主要從三個層面進行了規定。首先在管理層面,定點醫藥機構必須加強內部管理,按規定保管資料、報送信息等。其次在一般行為規范層面,定點醫藥機構必須遵守有關行為規范,提供合理必要的醫藥服務。第三是在禁止欺詐騙保層面,禁止其通過虛構醫藥服務、虛假就醫購藥、偽造變造有關資料等方式騙取醫?;鸬闹С?。

    四是參保人員,其行為也直接影響著醫?;鸬陌踩托б?。要求參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥,按照規定享受醫療保障待遇。不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金實物或者獲得其他非法利益等。

    只要各相關責任主體嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》規定的行為規范,加大監督檢查力度,醫療保障基金使用中存在的問題會得到根本改善。


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